http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/ Este é un blog para compartir comentarios de artigos de interese sobre o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividade Guía para profes sobre TDAH (Fundación ADANA) Pola creación da especialidade de Psiquiatría Infanto-Xuvenil Traducción de posts a castellano ga lecturasdetdah@gmail.com soporte@blogoteca.com http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss
A xenética debe desenvolver, polo tanto, un papel importante na investigación das causas do TDAH. Non obstante, que a evidencia sobre implicación da xenética no TDAH sexa ben sólida, non implica que atopar as vías polas que esta susceptibilidade se transmita vaia ser doado. E de feito a cousa está a resultar complicada, porque o que tamén se sabe xa é que ter TDAH non depende de ter un “xen do TDAH”, senón que varios elementos xenéticos parecen estar implicados aportando, cada un deles un certo nivel de risco de presentar o trastorno, mais sen que polo de agora se teña atopado ningunha variante xenética que sexa necesaria, nin suficiente para ter TDAH.
Os esforzos dirixidos a atopar as claves xenéticas do TDAH teñen ido en diversas direccións: unha das máis fecundas está sendo a investigación sobre aqueles xenes implicados na regulación do funcionamento de neurotransmisores, como a dopamina, que se supoñen afectados nas persoas que presentan TDAH. Así, diferentes traballos teñen atopado que existen variantes do xen DRD4, que regula a recepción postsinaptica da dopamina, e do xen DAT1, que regula o transporte da dopamina para a súa recaptación, que están asociados á susceptibilidade de presentar TDAH. Nestes estudios, que se denominan de xenes candidatos, investíganse os mesmos en persoas con e sen TDAH.

Outros estudios, levan a cabo outro procedemento que poderiamos considerar de varrido amplo. O procedemento consiste en analizar o ADN de grupos familiares enteiros (pedigrees), e ver qué áreas do mesmo aparecen vinculadas coa aparición familiar do TDAH.

Dentro deste tipo de estudios, unha das liñas de investigación máis sólidas é a que dirixe o profesor colombiano Mauricio Arcos-Burgos. Os seus traballos con poboación da comunidade indíxena Paisa, veñen producindo na última década interesantes avances no coñecemento da xenética do TDAH. Neste mes pasado ven de publicarse a última destas descubertas, pola que se atopou a asociación dun novo xen coa susceptibilidade de presentar TDAH: o xen LPHN3.

A técnica empregada na investigación permitiu identificar en primeiro lugar unha rexión do cromosoma 4, na rexión 4q13.2. Posteriores traballos identificaron o ligamento familiar do TDAH cun xen existente nesa rexión (o citado LPHN3). Analizando o haplotipo do mesmo (a configuración de cadeas de nucleótidos simples que o forman), atopouse que certa configuración do mesmo está asociada coa presenza de TDAH.

En estudios levados a cabo con tecidos cerebrais procedentes de autopsias de individuos de varias idades atopouse que existe unha presenza significativa da proteína codificada polo xen LPHN3 (a latrofilina) en neuronas de varias rexións cerebrais: na amígdala e o núcleo caudado e en rexións do cerebelo (núcleo pontino e células de Purkinje). Sendo estas rexións implicadas, segundo os estudios neuroanatómicos, na fisioloxía do TDAH.

Os resultados obtidos nas familias da comunidade paisa foron tamén replicados noutros grupos familiares de outras áreas xeográficas (incluíndo Alemania, Noruega, España e dúas mostras diferentes nos Estados Unidos).

Outro aspecto importante deste estudio é que a configuración do haplotipo do LPHN3 parece ter relación co grao de resposta á medicación con estimulantes, o que potencialmente abre unha vía para coñecer de antemán a resposta das persoas diagnosticadas con TDAH aos tratamentos farmacolóxicos.

A distancia desde o estadío actual dos coñecementos ata a posibilidade dun test xenético que indique a susceptibilidade de presentar TDAH aínda é enorme, mais non cabe dúbida de que este estudio nos achega un paso máis cara esa meta e, por outra banda, abre unha nova vía para os investigadores nun xen ata agora non relacionado coa susceptibilidade ao TDAH.]]> http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=81546 Xeral http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=81546#commentarios http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=81546 Mon, 15 Mar 2010 12:09:00 +0100 un post á suposta relación entre a cantidade de tempo que os nenos e nenas ven a televisión e a probabilidade de ter TDAH. No mesmo, analizábamos o estudio publicado en 2004 por Dimitri A. Christakis e os seus colaboradores no que concluían que tal relación existía, aínda que –como tamén comprobamos- atopábanse nese estudio importantes problemas metodolóxicos e –ademais- outros estudios levados a cabo non conseguían replicar os achádegos de Christakis.

Nestes días, un novo estudio recén publicado, vén engadir máis dúbidas sobre os resultados de Christakis: Michael Foster e Stephanie Watkins, da Universidade de Carolina do Norte veñen de re-analizar os datos do polémico estudio . Hai que lembrar que os mesmos procedían dun estudio lonxitudinal, o ‘National Longitudinal Survey of Youth 1979 Children and Young Adults’.

O que fixeron Foster e Watkins foi tratar estatisticamente os mesmos datos pero engadindo algúns aspectos que Christakis non tivera en conta:

Por unha banda na re-análise tivéronse en conta dúas variables confusoras que no estudio orixinal non se empregaran malia estaren dispoñibles: A primeira é o nivel académico da nai, do que se dispuña a través dos resultados dunhas probas (AFQT) que foran realizadas por todas as nais. A idea é que o diferente nivel académico das nais pode estar influenciando tanto a calidade atencional dos seus fillos, como a cantidade de tempo que estes pasan diante da TV, facendo que ambas variables poidan aparecer como relacionadas directamente sen estalo en realidade.

A segunda variable é o chamado “estatus de pobreza” que indica a capacidade de cada familia para adquirir os elementos básicos para o seu sustento. Da mesma maneira que no caso anterior, Foster e Watkins sinalan que este aspecto pode influír nas variables que Christakis tentaba relacionar (dificultades atencionais e tempo ante a TV), facendo que amabas aparezan artificialmente relacionadas.

Ademais disto, outro aspecto metodolóxico foi do interese de Foster e Watkins: O tipo de relación que existirían entre o tempo ante a TV e as dificultades atencionais. Segundo a análise feita por Christakis, dita relación sería de tipo lineal, é dicir asúmese que cada hora que un neno ou nena mira a TV incrementa de maneira constante o risco de posteriores problemas atencionais. Co obxecto de analizar cal é a verdadeira natureza desta relación (lineal on non), na re-análise empregouse unha técnica estatística de regresión semiparamétrica que permite establecer a relación entre dúas variables sen establecer a natureza da mesma a priori.

Os resultados atopados por Foster e Watkins indican varios aspectos de interese:

-A relación entre TV e dificultades atencionais, se existe, é moi feble e so se dá nun pequenio núm,ero de nenos e nenas (10%) que teñen un moi alto uso da TV (7 ou máis horas ao día!).

-Mesmo nestes casos extremos, esta débil relación desaparece no momento en que temos en conta como covariables, os aspectos relativos a competencia académica materna e nivel de pobreza familiar.

Así mesmo, os resultados deste estudio poñen de manifesto, que á hora de analizar os efectos da TV sobre o desenvolvemento infantil , é importante contemplar aspectos non meramente reducidos á cantidade de tempo diante da TV, senón a qué é o que ven e con quen o ven (sós, cos irmáns, cos pais). Desta maneira, este autores cita o traballo de Wright e os seus colaboradores, no que comprobaron que aqueles nenos e nenas que vían programas de tipo educativo (p.ex Barrio Sésamo) non só non tiñan peores resultados académicos, senón que a tendencia era a que estes fosen mellores.

En todo caso, e aínda que os efectos da tele sobre o desenvolvemento infantil teñen aínda moito de descoñecido, a incendiaria declaración de Christakis de que cada hora que un neno ou nena pequenos ven a tele incrementan nun 10% a súa probabilidade de presentar posteriores problemas atencionais, ven de ser desmentida de maneira rotunda neste novo estudio.

O estudio comentado é:
Foster, E.M. e Watkins, S. (2010). The Value of Reanalysis: TV Viewing and Attention Problems, Child Development, 81, 368–375.]]> http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=79479 Xeral http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=79479#commentarios http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=79479 Tue, 09 Feb 2010 10:18:00 +0100
Neste post non imos facer unha valoración sobre os parámetros de dito proceso, senón só comentar unha curiosa disposición de algunhas preguntas do cuestionario para o alumnado que os obrigou a ter que enfrontar, para responder correctamente, o Efecto Stroop.

Xa temos falado sobre o mesmo nalgunha outra entrada, pois esta é unha proba clásica para valorar o control inhibitorio (aspecto esencialmente problemático nas persoas con TDAH). O mesmo debe o seu nome a John R. Stroop, que o deu a coñecer nun célebre artigo en 1935 que levaba por título "Studies of interference in serial verbal reactions" (Estudios da interferencia en reaccións verbais seriais). En esencia, o que Stroop comprobou é que cando un estimulo contén varias canles de información contraditorias, estas interfírense entre si no seu procesamento, polo que a persoa debe esforzarse para inhibir tal interferencia e non atender á canle indebida.

No seu experimento clásico, Stroop propuxo unha tarefa na que os participantes debían dicir en que cor estaban escritas unha serie de palabras. Isto non provocaba ningún problema en palabras arbitrarias, mais si cando as palabras eran en si mesmas nomes de cores. Por exemplo, se se presenta a palabra

AZUL

Os participantes tendía a respostar ‘azul’ cando a resposta correcta sería ‘vermella’. Suponse polo tanto, que as persoas –mesmo aínda que nos digan expresamente que non temos que atender ao contido da palabra senón á cor na que está escrita- temos a tendencia automática a facelo e debemos inhibir a mesma para non cometer erros.

A interferencia atopada por Stroop foi replicada (atopada de novo) en numerosas outras investigacións con palabras de cores e con outros estímulos: Así, para nenos e nenas pequenos téñense desenvolvido tarefas nas que se presentan debuxos dun ceo nocturno e diúrno e os participantes deben dicir ‘día’ ante o primeiro e ‘noite’ ante o segundo, ou ‘neve’ e ‘herba’ ante unha paisaxe primaveral e outra nevada, respectivamente.

Mais a modalidade que nos interesa neste caso fai referencia ao chamado Stroop numérico, no que aos participantes se lles presenta información numérica e as cantidades son incongruentes cos números presentados. Un dos investigadores que ten desenvolvido esta modalidade é George Bush (non, como se pode supoñer non é o anterior presidente dos EE.UU., senón un investigador da Harvard Medical School con idéntico nome). Bush presentaba aos participantes estímulos semellantes a isto:

Tres
Tres
Tres
Tres

A tarefa consistía en dicir o número de veces que aparecía a palabra (4), mais para isto había que evitar a interferencia do seu contido (3).
O emprego desta modalidade de Stroop é moi apropiado para ser empregado mentres os participantes están sendo escaneados mediante Resonancia Magnética Funcional, que permite ver online o funcionamento cerebral durante a tarefa, xa que se pode responder pulsando unha tecla en vez de falar (algo que desbarataría a imaxe cerebral obtida).

Bush e os seus colaboradores atoparon mediante esta técnica, que durante a tarefa Stroop debe activarse o córtex cingulado anterior, unha parte do lobulo frontal que se encarga precisamente de controlar as interferencias.

Así mesmo, nun estudio publicado en 1999 compararon a activación desta área cerebral en adultos con e sen TDAH, atopando que o maior número de erros que cometían os primeiros estaba relacionado coa súa incapacidade para activar o córtex cingulado anterior.

A pregunta entón supoño que será: ¿E que ten que ver isto cos cuestionarios dos que falabamos?

Pois ben, ao ter a oportunidade de ver os cuestionarios aplicados ao alumnado de 4º de Primaria sorprendeume ver unha pregunta na que se interesaba pola existencia de obxectos no fogar (teléfonos móbiles, televisores, ordenadores,…). As opcións de resposta eran catro: Ningún, Un, Dous e Tres ou máis. O curioso é que as respostas estaban dispostas nunha táboa na que en vez de cadros para marcar, ou letras para rodear, os nenos e nenas tiveron que rodear… números!! E estes non coincidían coa contido da resposta!! É dicir, se alguén quería responder que na súa casa había 2 televisores debía rodear o número 3, e se tiñan tres teléfonos móbiles debían rodear o 4.

Foi nese momento cando lembrei a Stroop e a Bush (o de Harvard) e pensei se o cingulado anterior dos nenos e nenas de 4º (que aínda non está totalmente desenvolvido a esa idade) tería sido efectivo para responder a esta pregunta sen cometer erros.


O artigo de Bush é:
Bush, G., Frazier, J.A., Rauch, S.L., Seidman,L.J., Whalen, P.J., Jenike, M.A., Rosen, B.R. e Biederman, J. (1999) Anterior Cingulate Cortex Dysfunction in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biological Psychiatry, 45, 1542–1552

E o clásico de Stroop:
Stroop, J.R.(1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662.
]]> http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=72185 Xeral http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=72185#commentarios http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=72185 Mon, 02 Nov 2009 23:06:00 +0100 La Aldea Irreductible’ lanzouse esta iniciativa, ante o anuncio do recorte do presuposto destinado á investigación científica, baixo o lema ‘La ciencia española no necesita tijeras’.

No caso do TDAH, pouco realmente se pode recortar na investigación española neste eido, porque pouca cousa hai, mais desde logo o recorte do presuposto xeral para a investigación científica é o camiño contrario do que precisamos.

É por iso que quixen unirme a esta iniciativa desde Lecturas de TDAH.

Non ao recorte!
]]> http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=70761 Xeral http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=70761#commentarios http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=70761 Tue, 13 Oct 2009 21:33:00 +0100 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, coñecido como DSM, que contén unha clasificación dos mesmos e proporciona descricións claras das categorías diagnósticas.

A primeira versión do DSM publicouse en 1952 e nel non figuraba o que hoxe coñecemos como TDAH. Foi na segunda, o DSM-II, na que se incluíu por primeira vez a chamada Reacción Hipercinética da Infancia, aínda que -como xa temos comentado nestoutra entrada- o verdadeiro cambio na concepción da hiperactividade infantil produciuse coa publicación do DSM-III en 1980, no que pasou a denominarse Trastorno por Déficit de Atención (con ou sen Hiperactividade). A última revisión do DSM-IV publicouse en 1994 en el acuñouse a actual denominación (TDAH), así como os criterios a seguir para o seu diagnóstico. Con máis de 20 anos de percorrido, tense iniciado o proceso de renovación do DSM que dará lugar, arredor do 2011, ao DSM-V.

¿Qué novidades se esperan no referente ao TDAH? Para respostar esta pregunta, comentaremos nesta entrada o informe que no pasado mes de abril fixo público o grupo de traballo encargado dos trastornos do comportamento perturbador do DSM-V, que preside Francisco Xavier Castellanos .

Hai que dicir que se trata de temas de debate aínda non pechados e que, todos eles, veñen sendo debatidos pola comunidade de investigadores neste campo, algúns deles, desde o mesmo momento da publicación do aínda vixente DSM-IV:

Síntomas e puntos de corte. No actual DSM-IV emprégase unha lista de 18 síntomas (9 de inatención e outros tantos de hiperactividade/impulsividade). Nestes momentos estase a considerar, por unha banda, se son necesarios todos os síntomas, ou se cunha lista máis curta sería suficiente. Así mesmo, o punto de corte (cantos síntomas son necesarios para considerar que se compre o criterio) tamén é un asunto a revisar. Hai que dicir a este respecto, que as análises feitas no seu día sobre a actual lista de síntomas, suxerían que era máis eficaz empregar un punto de corte de 5 síntomas, fronte aos 6 que esixe o DSM-IV.

Subtipos. O DSM-IV distingue tres subtipos: o predominantemente inatento, o predominantemente impulsivo/hiperactivo, e o subtipo combinado. Moitas críticas e debates se teñen centrado nesta distinción que parece que será eliminada no DSM-V. Ao parecer, finalmente considerarase que o subtipo impulsivo/hiperactivo e o subtipo combinado, son en realidade a mesma cousa, seguramente o primeiro sendo un precursor (en idades máis temperás, ou en estadíos menos severos) do subtipo combinado.

Con respecto ao subtipo inatento o DSM-V, abre de novo o debate sostido por moitos investigadores (p.ex. Barkley ou Diamond) de que o TDA sen hiperactividade sexa realmente un trastorno diferente do TDAH, con características diferenciadas, como temos comentado aquí e que sería característico de nenos e nenas (e adultos) que non teñan presentado nunca un nivel de impulsividade/hiperactividade considerado fóra do normal.

Impulsividade. Aínda que existe consenso en que o TDAH se caracteriza por tres dimensións (inatención, hiperactividade e impulsividade), o certo é que a lista de síntomas do DSM-IV define adecuadamente as dúas primeiras, mais presta pouca atención á impulsividade. Isto é particularmente importante se temos en conta factores como: Segundo a teoría de Barkley (a máis recoñecida na actualidade) sería xustamente a impulsividade a característica esencial do trastorno. De feito, no ensaio de campo feito para establecer o perfil final dos criterios diagnósticos empregados na revisión do DSM-III (ao que se chamou DSM-III-R) chegárase a unha lista única de 14 ítems, que se ordenaron de acordo coa súa validez discriminante -de maior a menor- e entre os cinco primeiro ítems da lista, tres deles fan referencia á conduta impulsiva (Spitzer, Davies e Barkley, 1990). O grupo de traballo recoñece que a impulsividade está mal valorada nos criterios do DSM-IV e parece que no DSM-V, a conduta e a toma de decisións impulsivas serán valoradas máis adecuadamente.

Adolescentes e adultos. Aínda que o DSM-IV recoñece que este trastorno se dá na adolescencia e na idade adulta, en realidade, os criterios están pensados cos ollos postos na conduta infantil, polo que son difíciles de aplicar ás persoas de máis idade. O grupo de traballo do DSM-V está pensando a posibilidade de que aparezan listas de síntomas para cada rango de idade para que as manifestacións do trastorno sexan apropiadas a cada grupo.

A idade de comezo. O criterio B do DSM-IV establece que ‘algúns dos síntomas’ deben causar problemas xa antes dos 7 anos. Esta obligatoriedade recibiu grandes críticas desde i primeiro momento xa que , segundo Barkley e Biederman, carece de xustificación empírica, teórica ou práctica, aparte de suxerir simplemente que o TDAH é un trastorno caracterizado por un inicio na infancia. De feito, empregar este punto de corte de maneira estrita reducía a fiabilidade levando a un diagnóstico erróneo ata no 35% de nenos que, cumprirían os criterios, segundo os datos do Traballo de campo do DSM-IV. Establecer, como propón Barkley, o inicio do trastorno “ao longo da infancia” parece ser o criterio que se adoptará no DSM-V.

TDAH e os Trastornos Xeneralizados do Desenvolvemento (TXD). O criterio E do DSM-IV expón que os síntomas non deben aparecer “exclusivamente no transcurso dun trastorno xeneralizado dodesenvolvemento”, o cal supón que para aqueles que son diagnosticados dun trastorno deste tipo (p.ex. Autismo, Síndrome de Asperger), non deben recibir o diagnóstico adicional de TDAH, mesmo cumprindo o resto dos criterios do DSM-IV. En realidade a comorbilidade de ambos cadros é alta: moitos nenos e nenas con TXD presentan cadros de hiperactividade, inatención e impulsividade.

O informe do Grupo de Traballo sinala que existe un forte apoio para eliminar esta exclusión. Así mesmo, tamén é destacable que o Grupo de Traballo encargado dos TXD vai adoptar unha decisión –na miña opinión- moi acertada: Estes trastornos deixarán de ter o nome de Pervasive Developmental Disorders (que se traducira moi inadecauadamente como Trastornos Xeneralizados do Desenvolvemento) para pasar a empregar a denominación Trastornos do Espectro Autista.

Podes ver o informe orixinal aquí

Os artigos citados son:
Applegate, B., Lahey, B. B., Hart, E. L., Biederman, J., Hynd, G. W., Barkley, R. A., et al. (1997). Validity of age-of-onset criterion for ADHD: A report from the DSM-IV field trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1211–1221.

Barkley, R. A. & Biederman, J. (1997). Toward a broader definition of the age of onset criterion for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36,1204-1210.

Spitzer, R.L., Davies, M., Barkley, R.A. (1990). The DSM-III-R field trial of disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29 , 690-697.
]]> http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=68281 Xeral http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=68281#commentarios http://www.blogoteca.com/lecturasdetdah/index.php?cod=68281 Mon, 24 Aug 2009 18:52:00 +0100