| Lecturas sobre o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividade |
|
|
|
|
| O meu perfil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ir de copas durante o embarazo e a súa relación co TDAH no futuro fillo |
|
 É un feito de sobras coñecido que o consumo de alcohol durante o embarazo comporta riscos para a saúde do futuro fillo e, entre eles os riscos de padecer trastornos mentais e do desenvolvemento. Moitos estudios téñense centrado no consumo grave de alcohol e nas consecuencias para a criatura no chamado Síndrome Alcohólico Fetal, polas súas importantes secuelas. Outros estudios, polo contrario teñen explorado os efectos que o consumo moderado habitual pode ter (o típico ?vaso de viño coa comida?). Recentemente vén de publicarse un estudio no que se abordou o tema do consumo esporádico, o coñecido entre nós como ?ir de copas?.
Investigadores de varias universidades británicas empregaron datos procedentes do Estudio ALSPAC, un estudio de tipo lonxitudinal no que se recolleron datos de nais e nenos nacidos no Condado de Avon (Inglaterra) entre os anos 1991 e 1992 (podes ver unha descrición pormenorizada do mesmo aquí) . Os datos proceden, polo tanto, de máis de 13.600 nenos e nenas nacidos nese período.
O equipo de investigadores definiu o concepto ?ir de copas? como a inxesta nun só día de catro ou máis unidades de alcohol (p.ex. unha cervexa, unha copa de viño,?) e relacionou a ocorrencia disto cos resultados dun cuestionario de cribado de problemas infantís que se empregou cando os nenos e nenas tiñan 47 meses, e despois cando cumpriron 81meses.
O cuestionario utilizado foi o Strengths and Difficulties Questionnaire, coñecido popularmente como SDQ. No mesmo recóllese información sobre síntomas infantís de tipo emocional, condutual, problemas de relación, comportamento prosocial e de hiperactividade/inatención.
Tamén se indagou a relación que ese consumo de alcohol podía ter con desenvolvemento cognitivo dos nenos e nenas para o que se empregou a Escala de Weschler para Preescolares (WPPSI) cando estes tiñan 49 meses de idade.
Os resultados atopados indican que non é posible establecer unha relación entre terse ido de copas no embarazo e o grao de desenvolvemento cognitivo que acadaron os fillos das nais estudiadas. Sen embargo, de maneira consistente si apareceu unha relación entre o consumo esporádico e a aparición de sintomatoloxía propia do TDAH.
Unha cuestión que sempre se debe considerar é a posibilidade de que tal diferenza non proceda dunha relación causa-efecto, senón que sexa a expresión de diferenzas existentes entre ambos grupos de nais.
Para tentar controlar este aspecto, os investigadores empregaron un sistema de control estatístico das posibles variables confusoras: Así entre as variables maternas controladas estaban a idade, o número de partos anteriores, o consumo de alcohol previo á xestación, o con sumo de tabaco e outras substancias ou o grao de saúde mental. Tamén se controlaron variables que afectaban aos grupos de bebés nados: idade xestacional ao nacer, peso, xénero e grupo étnico.
Aínda tendo en conta o peso das variables mencionadas, permanece unha relación estable entre ter ido de copas durante o embarazo e grao dos síntomas de hiperactividade/inatención dos seus fillos.
Chama, non obstante, a atención que non se fixese un control da sintomatoloxía propia do TDAH nas propias nais e mesmo nos pais das crianzas, tendo en conta a alta heredabilidade deste trastorno. Quizais, as nais máis impulsivas teñan maior tendencia a ir de copas no embarazo e polo tanto, en qué medida os síntomas observados son froito dos efectos do alcohol ou herdanza xenética (ou mesmo unha interacción de ambas cousas) permanece sen determinar.
O artigo comentado é:
Sayal, K., Heron, J., Golding, J., Alati, R., Smith, G.D., Gray, R. e Emond, A. (2009) Binge Pattern of Alcohol Consumption During Pregnancy and Childhood Mental Health Outcomes: Longitudinal Population-Based Study. Pediatrics,123, pp.: 289-296
|
|
|
|
|
| TDAH e o paso ao Instituto |
|
 Hai anos existía a idea de que o TDAH era unha condición propia da infancia, e que ao longo da adolescencia esvaíase ata desaparecer. Agora sabemos que en realidade moitos nenos e nenas con TDAH han seguir sendo mozos e mozas con TDAH e logo persoas adultas con TDAH. Non obstante, con carácter xeral, constátase que co paso dos anos, especialmente ao longo da adolescencia, prodúcese un declive na sintomatoloxía, especialmente no relativo ao exceso de mobilidade e a impulsividade.
Un estudo recente vén amosar que ese declinar vese interrompido coa entrada no instituto. O mesmo, ten como base datos procedentes do Multimodal Treatment Study of ADHD, coñecido popularmente como o Estudio MTA [1].
Joshua M. Langberg e Jeffery Epstein da Universidade de Cincinnati e do Cincinnati Children?s Hospital Center, cos seus colaboradores analizaron os datos de 258 nenos e nenas participantes no estudio MTA que remataran a escola primaria e pasaran á secundaria mentres o mesmo se desenvolvía.
Revisando os informes dos pais e mestres, os investigadores atoparon que, en efecto, nestes rapaces os síntomas propios do TDAH íanse suavizando co paso do tempo ata o momento do paso ao Instituto, no que de feito se producía un repunte dos mesmos. Este era máis acusado nos informes dos pais, o que os investigadores atribúen a que este ?rebote? é máis intenso no ámbito familiar.
Tamén atoparon que os que seguían tratamento farmacolóxico para o TDAH sufrían a transición de maneira tan intensa como os que non o seguían.
Langberg e os seus colegas suxiren que aínda que a medicación é realmente efectiva para tratar os síntomas do TDAH, non parece que axude a desenvolver as habilidades específicas que na secundaria se fan imprescindibles como o manexo do tempo, a organización e a planificación e as habilidades de estudio.
Ademais do grupo de rapaces afectados polo TDAH, os investigadores fixeron un seguimento dun grupo de nenos e nenas sen TDAH que actuaron como grupo control, e que fixeron a transición á secundaria ao mesmo tempo que os participantes no MTA e nos mesmos centros escolares.
Os datos obtidos indican que os nenos e nenas sen TDAH soen experimentar un menor número de dificultades no paso á secundaria.
Aínda que estes resultados poden parecer que non sexan novedosos xa que entran dentro do ?esperable? por ?sentido común?, en realidade é a primeira investigación que documenta os efectos que para os rapaces e rapazas con TDAH ten o paso ao ensino secundario.
[1] O MTA é unha ampla investigación (da que aínda non temos falado? :-( ) sobre os diferentes tratamentos para o TDAH e a súa eficacia. Pola súa envergadura considérase o estudio de referencia sobre este aspecto.
O artigo comentado é:
Langberg, J.M., Epstein, J.N., Altaye, M., Molina, B.S.G., Arnold, L.E. e Vitiello, B. (2008). The transition to middle school is associated with changes in the developmental trajectory of ADHD symptomatology in young adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(3): 651-663.
|
|
|
|
|
| Unha tertulia sobre TDAH |
|
Vídeo dunha "Tertulia Educativa" organizada pola Consejería de Educación da Comunidade de Madrid.
Participan Alberto Fernández Jaen, Isabel Orjales e Fulgencio Madrid, entre outros.
1ª Parte
2ª Parte
3ª Parte
|
|
|
|
|
| O Experimento Marshmallow e o TDAH |
|
 Imaxinemos que estamos nunha aula de Educación Infantil chea de nenos e nenas de catro anos. Se alguén nos pedise que fixésemos unha predición sobre cal será o seu rendemento académico futuro e puidésemos escoller qué proba ou probas lles aplicaríamos, seguro que estaríamos de acordo que algunha medida de intelixencia sería útil: é previsible que os máis intelixentes teñan un mellor prognóstico académico. Aínda que tamén estaremos de acordo en que esta relación non ha ser perfecta: alumnos cunha alta intelixencia han ter pobres resultados, ou mesmo fracasarán, en tanto que algúns casos no que a capacidade intelectual non era sobresaínte levarán sen embargo unha marcha escolar exitosa.
Por iso, o feito de que a conduta de nenos e nenas de 4 anos diante dunha lambetada (un marshmallow, ou malvavisco, tamén chamado ?nube?) poida ser un excelente preditor (máis potente que o propio cociente intelectual) de cál será o seu rendemento no futuro no exame SAT (un equivalente á nosa selectividade) resulta chamativo e intrigante.
Está é en resume, a esencia do chamado experimento marshmallow da Universidade de Stanford, considerado como un dos un dos máis impresionantes (pola súa simplicidade e resultados) da historia da psicoloxía, comparable cos levados a cabo por Stanley Milgram sobre a obediencia á autoridade nos anos cincuenta.
Walter Mischel, naquel entón investigador da Universidade de Stanford, deseñou unha proba sinxela para valorar a capacidade dos nenos e nenas para controlar os seus impulsos a través da demora da gratificación. O procedemento empregado era como segue:
Cada participante entraba nunha sala (dotada dun espello unidireccional) no que se lle ofrecía un marshmallow. O experimentador propoñíalle entón un xogo ?de esperar?: El sairía da sala e o neno esperaría por el. Podía comer o marshmallow ou ben podía agardar que o experimentador regresase. Se así o facía, resistindo a tentación de comer o marshmallow, entón o experimentador daríalle outro, co que podería comer finalmente dúas lambetadas.
Mischel e os seus colaboradores levaron a cabo un extenso programa de investigación sobre a demora da gratificación. Analizando aspectos como en qué se diferenciaban os que agardaban dos que non eran quen, en que condicións resultaba máis doado ou máis duro agardar, etc.
Quizais un dos resultados máis chamativos foi o que publicaron en 1989 na revista Science no que se reflectían as diferenzas entre aqueles nenos que agardaran aos 4 anos e os que non foran capaces, nas probas do SAT (Scholastic Aptitude Test):
|
Agardan |
Non Agardan |
Promedio SAT Verbal |
610 |
524 |
Promedio SAT Matemáticas |
652 |
528 |
Evidentemente esta diferenza, ao igual que acorría co que comentabamos do coeficiente de intelixencia, tampouco é perfecta e está influída por outros factores (sociais, familiares,?). De todos modos, hai que dicir que representaba o dobre que a influencia (que tamén é coñecida) do estatus socieconómico familiar.
Como consecuencia, en todo caso, habería que sinalar que ?volvendo á aula de Infantil na que nos situabamos ao principio- a impulsividade dos nenos e nenas que nos rodean ha ter unha importante influencia na súa marcha escolar.
A razón de lembrar agora o experimento marshmallow é a próxima aparición dun artigo no que se analiza a relación entre a actuación na tarefa de demora da gratificación e os síntomas de TDAH. O mesmo procede dos datos do Study of Early Child Care and Youth Development, un grande estudio sobre o desenvolvemento infantil que se veu levando a cabo nos EE.UU. desde 1991, organizado polo National Institute of Child Health and Human Develpoment (NICHD ?Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvemento Humano).
O estudio, recolleu un extenso volume de datos sobre máis de 1000 nenos e nenas e as súas familias en 10 zonas distintas do país. Unha das investigadoras participantes, desde a Universidade de Pittsburgh é Susan Campbell, que vén traballando desde hai anos nos síntomas e evolución temperán do TDAH.
No artigo, publicado xunto con Camilla von Stauffenberg, as autoras atoparon que a actuación dos participantes á idade de 54 meses na tarefa do marshmallow constitúe un bo predictor para coñecer os síntomas de TDAH que amosaron cando estaban en 3º grao (equivalente a 3º de primaria).
Ademais, sinalan que os ?nenos e nenas con maior aversión á demora na idade preescolar poden estar en risco de dificultades máis xerais na infancia media, reflectidas non só en síntomas, tanto de inatención como de hiperactividade-impulsividade, senón tamén de maiores problemas externalizantes e peores habilidades sociais cando estean en 3º curso?.
En resume, a observación da conduta de autocontrol diante dunha lambetada dun neno de catro anos pode darnos excelentes pistas sobre como será a súa infancia e adolescencia.
Algunhas preguntas, para rematar, que me veñen á cabeza:
Qué sucederá cos resultados das probas PISA destes rapaces, cando teñan 15 anos?
Qué diferenza haberá entre os que son quen de agardar e os que non?
Deberían as autoridades educativas preocuparse por estes aspectos?
Debemos preocuparnos os profesionais do ensino?...
Os artigos comentados son:
Mischel, W., Shoda, Y., & Rodriguez, M.I. (1989). Delay of gratification in children. Science, 244, 933-938.
Campbell, S.B. & Stauffenberg, C. (2008). Delay and Inhibition as Early Predictors of ADHD Symptoms in Third Grade. Journal of Abnormal Child Psychology (de próxima aparición)
|
|
|
|
|
| Dous clásicos ?salvaxes? na historia da investigación sobre TDAH |
|
Existe unha tendencia a pensar que a investigación científica, calquera que sexa o seu campo, segue uns criterios non só metodolóxicos, senón tamén éticos, desde que a ciencia é ciencia. Mais en realidade hai non tantos anos, os estándares de control e os requisitos éticos eran ben diferentes do que son hoxe en día.
Neste post comentaremos dous artigos clásicos da historia da investigación sobre o que hoxe chamamos TDAH. O que tamén nos dará oportunidade de coñecer os peculiares métodos experimentais que se empregaban na época.
O descubrimento dos efectos dos estimulantes sobre a conduta perturbadora
O primeiro informe sobre efecto ?chamado entón paradoxal- dos fármacos estimulantes sobre a conduta perturbadora publicouno en 1937 Charles Bradley no American Journal of Psychiatry.
Bradley era o director do primeiro hospital psiquiátrico infantil creado nos EE.UU.(o Emma Pendleton Bradley Home), algo que agora nos soa realmente mal, pero que naquela época se fixo común e no que nenos e nenas con moi diferentes problemas foron tratados. En palabras de Bradley o centro en cuestión estaba ?admirablemente adaptado para a observación da conduta dos nenos en condicións controladas? (Hai que dicir ao respecto que os lazos familiares que unían ao doutor Bradley á institución quizais lle provocaban un exceso de entusiasmo). A descrición continuaba:
?O hospital trata só a pacientes residentes ata os 12 anos, de intelixencia normal, que presenten trastornos neurolóxicos e condutuais. Dado que estas crianzas requiren un tratamento prolongado, as instalacións foron deseñadas para proporcionar a maioría das características desexables nunha comunidade, incluíndo escola, actividades ?scout?, deportes, etc?
Foi nestas condicións nas que un grupo de 30 pequenos pacientes (21 nenos e 9 nenas) entre os 5 e os 14 anos foron seleccionados para recibir un tratamento con benzedrina, un composto anfetamínico nunca ata ese momento probado con nenos.
Aínda que no artigo non fai ningunha referencia a qué levou a Bradley a probar esta substancia cos seus pacientes, o certo e que foi un ensaio, para probar se desta maneira se aliviaban as dores de cabeza que sofrían os pequenos, e que eran consecuencia doutra práctica investigadora do equipo médico do Fogar Emma P. Bradley: as puncións na médula espiñal.
O certo é que os resultados foron inesperados: O comportamento da metade dos nenos e nenas que actuaban como cobaias mellorou ao longo da semana na que recibiron a benzedrina, a súa conduta motriz ?en contra do esperado- tranquilizouse e ademais mellorou espectacularmente (ao dicir de Bradley) o seu desempeño escolar:
?Os diferentes mestres, ao informaren destes pacientes, que variaban en idade e grao de aproveitamento escolar, coincidiron en que de inmediato se notara un grande interese na materia escolar. Apareceu un ?impulso? para acadar o máximo posible durante a xornada escolar, e frecuentemente pasaban tempo extra completando traballo adicional. A velocidade na comprensión e precisión na execución incrementouse na maioría dos casos. (?) A mellora apareceu no primeiro día que se lles deu benzedrina e desapareceu no primeiro día que se lles retirou.?
Bradley, consciente do carácter estimulante do fármaco administrado, anotou o aparentemente paradoxal dos resultados obtidos, ao calmaren e melloraren a conduta dos pequenos pacientes, aínda que apuntou unha reflexión que está en liña co que hoxe coñecemos sobre os efectos deste tipo de fármacos:
?Debe terse en conta, non obstante, que partes dos niveis superiores do sistema nervioso central teñen como función a inhibición, e que a estimulación destas partes podería de feito producir o cadro clínico de reducir a actividade ao incrementarse o control voluntario?.
Photo-metrazol
Vinte anos máis tarde, o Emma Pendleton Bradley Home continuaba o seu labor, e o seu director era Maurice Laufer, quen xunto cos seus colaboradores desenvolveu estudios sobre o que chamaron Trastorno de Impulso Hipercinético.
Segundo unha corrente en boga na época, que unía elementos neurolóxicos e psicodinámicos, Laufer e os seus colegas estableceron como hipótese que a hiperactividade tiña como causa unha disfunción no diencéfalo (a parte inferior na que se sitúan estruturas como o tálamo e o hipotálamo).
Segundo isto, tal disfunción impediría que esta estrutura deixase de cumprir un papel de ?filtro? e o córtex se vise exposto a intensas ?treboadas? de estímulos.
Para probar tal teoría, empregaron unha técnica en boga na época: o Photo-Metrazol. A mesma baseábase na evidencia de que as ráfagas de luz escintilante provocan episodios convulsivos nas persoas con epilepsia. E, por outra banda no emprego dunha substancia (o metrazol) que provoca convulsións. Desta maneira, a técnica, desenvolvida polo neurólogo francés Gastaut, consistía na inxección progresiva de metrazol ao tempo que se disparaban flashes mediante un estroboscopio. A idea é que, chegado un umbral, en toda persoa se produce o disparo da reacción paroxística, ao que chamaron ?umbral photo-metrazol?; e suponse que as persoas con dano diencefálico ?aínda que este non sexa coñecido- han ter un umbral máis baixo que as persoas sanas (é dicir, convulsionarán con menor cantidade de metrazol).
O estudio publicado en 1957 por Laufer, Denhoff e Solomons na revista Psichosomatic Medicina, relataba cómo se someteu a 50 nenos de entre 7 e 14 anos (dos que 32 presentaban un cadro condutual de hiperactividade ) á proba de Gastaut.
En efecto, o umbral ou cantidade media necesaria para elicitar a convulsión foi diferente para ambos grupos: mentres que o grupo non hiperactivo precisaba un promedio de 6,35 mg/kg; o grupo con ?síndrome de impulso hiperactivo? precisaba so 4,65 mg/kg de metrazol para superar o umbral.
Outro aspecto que comprobaron Laufer es os seus colegas era o posible efecto dos estimulantes descuberto por Bradley 20 anos atrás sobre o umbral Photo-metrazol. Para isto, os nenos e nenas foron sometidos ao test en dúas condicións diferentes: con e sen administrarlles d-anfetamina antes da proba. Os resultados obtidos indicaban que en efecto a administración de d-anfetamina aumentaba o umbral Photo-metrazol.
A pregunta, a estas alturas, pode ser se o paradigma do photo-metrazol conseguiu en definitiva dar unha explicación da hiperactividade. A resposta, en palabras dos propios autores é que non, e recoñecen que as interpretacións ás que se pode chegar son en efecto amplamente especulativas ao non existiren datos que relacionasen de maneira clara as actividades diencefálica e cortical.
Hoxe en día sabemos que a ?hipótese diencefálica? e a súa relación coa susceptibilidade ás convulsións non teñen respaldo. Así mesmo, o emprego do metrazol está prohibido pola OMS.
Os artigos orixinais son:
Bradley, C. (1937) The behavior of children receiving Benzedrine. American Journal of Psychiatry, 94: 577-585
Laufer, M.W., Denhoff, E. e Solomons, G. (1957). Hyperkinetic Impulse Disorder in Children's Behavior Problems. Psychosomatic Medicine, 19: 38-49
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
